摘要：医务社工在团队当中主要是为患者进行社会康复评估，根据评估结果和患者需求制定计划并定期跟进。其基本职责是协助患者及家属，增强他们对医院环境的适应性；处理患者与医疗系统的关系；制定出院计划与跟进服务；开展健康教育；个案辅导和资源链接，解决患者因病导致的经济、心理及社会问题。
关键词：脑卒中、出院计划
作者简介：杨世霞，女，成都市第二人民医院医务社工，成都信息工程大学社会工作专业本科生
当一个正常人突发疾病或遭遇意外造成肢体功能障碍，其影响是十分重大的。他们不仅要承受身体上无法避免的疼痛，还要忍受疾病带来的精神上的创伤，而这样的痛苦又是旁人不能体会的。医院的脑卒中患者每天都要接受为他们量身定做的康复训练，这些康复治疗不会很快就看得到效果，因此他们的伤残状况也不会得到较快的改善，这也在无形中增加了患者的压力。每天的康复训练使得患者感到乏味，训练过程的疼痛在无形中加重患者的排斥情绪，治疗的费用也让患者及其家庭感到莫大的压力和负担。
成都市第二人民医院康复医学科推进“全程、全面、全人”康复理念，建立“一站式”多元化跨专业康复服务模式，提供以患者为中心的高质量康复服务。医务社工在团队当中主要是为患者进行社会康复评估，根据评估结果和患者需求制定计划并定期跟进。其基本职责是协助患者及家属，增强他们对医院环境的适应性；处理患者与医疗系统的关系；制定出院计划与跟进服务；开展健康教育；个案辅导和资源链接，解决患者因病导致的经济、心理及社会问题。
脑卒中个案情况
脑卒中又称脑血管意外、脑中风，是急性脑循环障碍迅速导致局限性或弥漫性脑功能缺损的一组脑血管疾病。脑卒中具有高发病率、高致残率的特，中国每年新发脑卒中患者约 200万人，其中 70%~80%的脑卒中患者因为残疾不能独立生活[1] 。
个案张婆婆，60岁，2018年9月突发右侧肢体无力，入院后诊断为脑梗死。发病2个月后入康复科进行康复治疗。根据个案工作服务流程，入院当天，社工对个案及其家属进行社会康复评估，了解其基本情况——案主丧偶，育有一儿一女，女儿定居广州，目前由儿子处理个案住院相关事宜。案主发病前独居，生活能自理，爱好打麻将。社工协助家属办理入院手续，熟悉治疗环境，解答家属提出的问题。入院后三天，医生告知个案目前情绪低落，依从性差，需要社工介入。
一、接案与建立关系
与个案面谈，聆听她的倾诉，了解她的意愿，澄清她的期望，并初步评估问题和需要，填写接案表。
二、收集资料与问题判断
收集的资料一定是与案主的问题有关的，包括个人资料和环境资料。社工通常与案主面谈，必要时也可以向家属了解相关信息。收集到了足够的信息，并对此进行分析后，接下来就是确定问题了。张婆婆的问题很多，社工与其进行讨论，划分问题的主次以及解决问题的优先顺序。确定的主要问题是情绪低落；与家属关系不佳；不知道后期的安排。
三、制定目标和工作计划
明确了案主的问题后，接下来就开始制定目标和介入计划。通过与案主协商，确定短期目标是改善情绪，积极配合康复训练；中期目标是合理出院；长期目标是重新加入舞蹈社。明确目标后，制定工作计划，填写个案计划书。
四、服务计划的实施
由于案主的问题不同，所需要的帮助也不同，因此社会工作者在其介入过程中，不同的阶段以及不同的问题面前，扮演者不同的角色。
社工扮演使能者的角色。社工利用自己的知识和技巧促使案主发挥自己的能力，促使案主自身发生改变。通过语言与非语言等方式向案主表达尊重、信任和接纳。张婆婆发病前能自己完成生活中的所有事，现在脑梗导致肢体功能障碍，只能坐轮椅，伤残适应非常差，每天都闷闷不乐，甚至不愿意与人交流。社工介入服务：第一、社工主动与医生和治疗师沟通，反馈个案在医疗和治疗方面的疑虑，并向案主健康宣教，促使案主了解病情及预期效果；第二、分享康复效果良好的案列，引导案主积极乐观的面对困难；第三、陪同案主康复训练，对每一个进步给予鼓励，让案主看到自己的能力和价值，增强其信心。
社工扮演协调者的角色。个案入院一周后，与护工产生矛盾表示不想要该护工继续护理。社工了解到情况后，与案主及家属沟通，向他们介绍医院陪护公司，重新聘请一位护工。
社工扮演教育者的角色。个案性格强势，且生病后经常发脾气，与来院看望的儿子媳妇发生口角，家属生气离开。社工与案主面谈，一方面对案主进行情绪疏导，一方面分析冲突发生的原因和结果。在案主表现出后悔时，及时引导她做出行动，即当场打电话给儿子。随后社工将一些简单的沟通技巧示范与案主，希望她能更好的与家属沟通。
社工扮演倡导者的角色。社工主要进行政策倡导。向个案及家属提供政策咨讯，包括成都市长期照护险的申请，后期评残等。
社工扮演链接者的角色。家属希望个案能恢复到生活基本自理再出院，但结合脑梗死的病情及预后，短期内很难达到其目标，加上张婆婆担心自己今后生活没有着落。社工与案主及家属探讨出院计划，促进案主合理出院。出院计划是指促进病人从一个环境顺利转到另一个环境 (包括医院、老年院、病人家中或其亲属家中)的护理过程，是一个包括病人住院期间和出院后的连续护理过程[2]。台湾出院准备服务专员陈莉苓[3]曾经强调：出院准备服务又称出院计划服务、出院规划，它是指在病人住院期间考虑病人的后续照顾要求，给予准备及提供家属信息，当病人需要时安排适当的服务，使病人及家属能及时且安心地离开医院，顺利回家或从医院转到另一照护机构，让病人得到应有的后续照顾，并达到最佳的健康状态与生活品质；它可以使健康生活服务质量和成本得以兼顾。社工根据了解到的基本信息，结合个案及家属需求，评估个案康复价值、康复意愿、经济状况及个人偏好，为其链接下级医疗机构资源，促使个案能顺利转介到下级机构，最终回归家庭和社区。
五、结案与评估
任何助人的活动都有一个期限，结案与评估阶段的任务就是工作者结束与案主之间的关系，并对整个服务过程进行一个回顾、总结和评估，其目的是巩固已有的改变，增强案主自身的解决问题的能力。案主出院前三天，社工与其进行面谈，帮助案主回顾整个个案的过程，肯定案主日后处理问题的能力和适应生活的能力，巩固案主已获得的成就，增强结案后案主面对自己问题的信心。但案主的长期目标（重新开始跳舞）没有达到，案主表示到下级医院后仍然会积极康复训练，自己的脾气确实不好，会慢慢改进，珍惜与家属相处的机会，跳舞依然是自己的最大目标，不会放弃。
六、出院后随访
案主出院后社工主动电话随访，若案主回归家庭，可进行家庭探访。截至目前，张婆婆仍在下级机构行康复治疗，现在已经能拄拐行走。
七、专业反思
1、医院存在肢体功能障碍的患者大多更关注功能的恢复，每天的治疗项目占据了患者的大多数时间，以致于社工服务不能及时有效的提供给个案，在张婆婆的个案中，多次约定好的面谈时间因康复治疗而延期；
2、患者流动性大，大多服务没有延续性。张婆婆病情稳定达到出院指征，社工提供转介服务，但下级机构未配置社工，对接不顺畅；
3、大众对社工认同度普遍偏低，在建立关系及后期提供服务过程中存在诸多困难；
4、医院环境的特殊性和复杂性要求医务社工需要更高的沟通技巧和处理问题及应对突发状况的能力，社工仍需不断成长和进步。
参考文献
[1] 吴兆苏,姚崇华,赵冬. 我国人群脑卒中发病率、死亡率的流行 病学研究[J]. 中华流行病学杂志, 2003, 24(3): 236-239.
[2] McKeehan KM．concetual framework for discharge planning[M]． St．Louis：M0sby Press，198l：3—17．
[3] 陈莉苓．出院准备服务[EB／0L]．[2007—11一01]．http／／www． afssh．com．tw／contents／heath doc／51doc．