接纳&去标签化很重要
文/广州粤穗社会工作事务所 霍红伶
一、案例背景
1.1 基本资料
姓名：阿贵叔（化名）
性别：男
年龄：58岁
文化程度：高中
职业：治保会
户籍：广州
1.2 求助原因
服务对象家里有一个患精神分裂症的女儿，已经10年之久了，一直隐蔽自己在家里，服务对象不知道如何与女儿沟通，女儿甚至开始厌倦与逃避服务对象，一言不合就回房。服务对象想让女儿办理残疾证，但是女儿不愿意，服务对象深感焦虑与无助，同时也很无奈。求助时，社会工作者观察到服务对象皱着眉头，言谈中途服务对象抽闷烟，情绪焦虑。
1.3家庭背景
服务对象妻子与服务对象同岁，是双职工家庭，育有一儿一女，儿子25岁，未婚。女儿32岁，未婚，患精神分裂症10年了。当年是2008年女儿上高三的时候，服务对象夫妻都忙于工作，对于子女（尤其是女儿），在高中的时候，学习升学压力大，而父母并未觉察，直到症状严重出现幻听幻觉要住院治疗才发现。而出院后，女儿休学一年，妻子停业在家照顾女儿一年，一直服药，病情稳定后女儿继续上完大学，妻子就继续工作。但是女儿却由原来的活泼开朗变得越来越内向沉默。
服务对象女儿与其他家庭成员关系比较疏离，有时候一两天都没沟通一句话。女儿毕业后，并未出去找工作，而儿子在校期间就已经被聘用到单位里了，服务对象一直觉得女儿上的是重点高中（86中学），高考成绩很好（688分），上完重点大学（华南理工大学）出来，找工作应该是不成问题的，应该找到好工作，但现实是女儿都不愿意去找工作，服务对象帮忙找的工作她又不愿意接受，她想继续读研究生。但是服务对象不同意，认为读重点大学毕业已经可以了，女孩子家不需要读那么多书，而且弟弟大学没毕业就工作了，也很好。近期只要服务对象一提到工作、找对象等，女儿就回避回房，无法有效沟通，眼看着女儿大学毕业都有6年了，还是没有工作，没有自己的家庭，服务对象很是担忧与焦虑，但又手足无措。
二、案例分析（预估）
2.1 表征问题
（1）服务对象开始为女儿的将来感到担忧。服务对象年近花甲，女儿也三十多岁了，害怕自己老去，女儿未成家，没工作，没有人照顾，没有生活保障。虽还有个儿子，但是儿子将来会有自己的的家庭，也担心给儿子造成负担；
（2）服务对象不知道如何与女儿沟通。服务对象对女儿是好说歹说，费尽口舌，但是女儿始终还是无动于衷，还是老样子，甚至开始厌烦逃避服务对象，一言不合就回房；
（3）服务对象想让女儿办理残疾证，但是女儿不愿意，也不说原因，令服务对象很焦虑，但是又无可奈何。
2.2 理论及问题分析
（1）标签理论是以社会学家莱默特和贝克尔的理论为基础而形成的一种社会工作理论。这种理论认为许多人之所以成为“有问题的人”，是与周围环境中的社会成员对他及其行为的定义过程或标定过程密切相关的。因此，社会工作的一个重要任务就是要通过一种重新定义或标定的过程来使那些原来被认为是有问题的人恢复为“正常人”。
案例中，服务对象与人交谈过程中对于女儿的病表述为“怪病”，这是一种标签行为，无形中会加剧对女儿自我形象的标签，认为女儿患了“怪病”，是有问题的人。社会工作者在服务中应该引导服务对象及其女儿去标签化，重新恢复女儿正常人的形象。
（2）认知行为理论主要有两个来源：其一是行为主义心理学。认为人们的外在行为不受内在心理过程的影响。除了一些天生的反射行为，人们的大多数行为都是通过学习获得的。因此，人类可以学习新的行为、改变旧的行为。其二是认知学派。认为人的行为受学习过程中对环境的观察和解释的影响。不适宜的行为产生于错误的知觉和解释。所以，要改变人的行为，就要首先改变人的认知。
案例中，服务对象对于女儿行为的认知存在一些非理性的信念，比如认为女儿虽然患病，但通过努力，完成大学学业并取得毕业证，大学毕业出来找工作应该是不成问题的；女孩子家大学毕业已经很高学历了，不需要再读研了；女孩子到了一定的年龄就应该成家等等。所以导致了一些行为上的偏差，比如催促女儿出去找工作，甚至主动帮女儿找工作；拒绝女儿想要继续读研的想法；催促女儿出去社交，找对象，甚至找对象安排相亲等等。服务对象认为这些都是因为女儿患病后，性格变得内向造成的，但是从认知行为理论看，服务对象对于女儿患的精神分类症缺乏正确的认知，不理解精神分裂症患者的症状、特征以及沟通照顾技巧等，而导致行为上的偏差，女儿难以接受。社会工作者在服务中应该引导服务对象学习更多精神分裂症患者的症状、特征以及沟通照顾技巧等，从而改变其对精神分裂症患者的认知，引导服务对象改变其非理性的信念。
服务对象为女儿考虑了很多，也曾做过一些努力，想促进女儿去社交、谈对象、找工作、办理残疾证等，但是女儿并未明白服务对象的良苦用心，还是我行我素，自己沉浸在自己的世界里。从沟通模式来看，这种沟通模式比较单向，基本都是服务对象对女儿的单向沟通，女儿很少正面回应服务对象，达不到有效的沟通，所以需要增加服务对象的双向沟通技巧，改变家庭沟通互动模式。
三、服务计划
服务目标：
（1）协助服务对象了解更多关于精神分裂症的症状知识；
（2）协助服务对象学习更多关于精神分裂症家属照顾技巧；
（3）协助服务对象接纳女儿目前的情况；
（4）协助服务对象改善家庭沟通互动模式；
（5）协助服务对象促进女儿修复重建社会支持网络，社会功能的康复。
服务策略：社会工作者将运用直接治疗和间接治疗相结合的方法，协助服务对象协调好家庭关系。值得注意的是，服务对象有自身不可忽视的价值，有待挖掘的潜能，所以社会工作者要在发现服务对象潜能的基础上，充分发挥服务对象的自身潜能，调动服务对象的主观积极能动性，协助服务对象女儿走出精神分裂的阴霾。
首先建立信任关系，协助缓解服务对象焦虑情绪；同时尝试与服务对象女儿接触，了解相关信息，促进家庭有效沟通与互动。
直接治疗：教授服务对象正面沟通技巧，了解更多关于精神分裂症的症状知识与照顾技巧。
间接治疗：链接社区精防医生，共同合作，定期探访治疗，了解掌握最近情况，及时治疗。
四、服务计划实施过程
初期阶段（第1-3个月）
目标：建立专业关系，收集资料，协助服务对象缓解焦虑情绪；协助服务对象了解更多关于精神分裂症的症状知识；协助服务对象学习更多关于精神分裂症家属照顾技巧；
实施过程：与服务对象及其女儿每月一次面对面的直接交流，在交谈过程中运用尊重、倾听、接纳和同理心等专业技巧，让服务对象在倾诉中，获得尊重理解，同时宣泄焦虑情绪。在会谈中用专业技巧建立专业服务关系，同时注意收集相关资料。可联系社区精防医生，了解服务对象女儿的相关情况以及家属照顾情况，联合社区精防医生，教授服务对象更多关于精神分裂症家属照顾技巧，服药依从性、饮食、睡眠及日常情况都需要留心观察，如有精神异常情况如何危机处理等。
在与服务对象女儿沟通过程中，发现她想继续读研、不愿意工作、不喜欢走亲戚，其实就是害怕别人指指点点说她有病什么的，她就是害怕接触人，想继续读研，可以看书读书，减少与人接触，其实就是社交胆怯，想把自己隐藏起来，保护自己。
例如：服务对象女儿的顾虑，她觉得自己得了一种“怪病”，她担忧别人会议论她，在背后指指点点，所以不敢走出家门。社会工作者分析，服务对象女儿在心理有了“怪病”的标签，有一种“病耻感”，构建了“不正常人”的自我形象，社会工作者运用去标签化以及大事化小的技巧，告诉她“患病是正常的，人人都会得病，就像我们也会感冒发烧一样，但是有病及时治疗吃药，吃了药病好以后，还是跟正常人一样啊，你只要告诉自己，我是一个正常人，然后大大方方的出现在大家面前，大家都会觉得你病好了，又可以过正常人的生活啦。”服务对象女儿好像茅塞顿开一样，暗淡的眼里闪过一道金光，很快又暗淡回去，半信半疑的问社会工作者：“真的吗？是这样子的吗？”社会工作者很肯定的回答“是的！咱可以试试看。”增加服务对象女儿走出家门走进社区的勇气与信心。在服务对象女儿尝试走出家门走进社区后，社会工作者及时了解她的感受，及时肯定她积极正面的感受，强化她的信心。
中期阶段（第4-6个月）
目标：协助服务对象接纳女儿目前的情况；协助服务对象改善家庭沟通互动模式；协助服务对象与女儿沟通好办理残疾证问题。
实施过程：社工教授服务对象双向沟通技巧：把服务对象自己的想法讲完整和明白，给女儿机会讲清楚其困惑，双方意见达成一致，注意沟通不是说服；双方情绪及时处理，注意沟通不是讲道理。从语气、语调、态度上注意平等尊重。重新建立信任关系，从女儿愿意谈论的问题谈起，避免先入为主，放下自己固有的想法和判断，学会聆听，给予说话者尊重与肯定，别急于打断或急于回应。确保听明白，对于不明白的内容，让对方重复或多表述一点。
例如：女儿喜欢游玩，服务对象夫妇可以多找点机会带女儿出去游玩散散心，女儿不喜欢走亲戚，那么平时需要走亲戚的时候，征求女儿的意见，“我们去看某某亲戚，你要不要一起去啊？”女儿沉默，服务对象要心平气和的回应“不去也没关系，那我们去咯，大概下午四点左右回来，你自己在家要好好照顾自己哦”。这样女儿会感觉到被尊重被关心，能修复疏离的亲子关系；而不是明知道她不喜欢还勉强她一起去，这样只会适得其反。
布置家庭作业，让服务对象尝试用学到的正面沟通技巧尝试与女儿沟通，以及医生教授的适当的照顾方法，并反馈效果，社会工作者及时肯定积极正面的效果，鼓励服务对象总结成功的经验，肯定并鼓励服务对象把成功经验延续到日后与女儿的相处和沟通互动中，加强其女儿康复有帮助的支持。
与服务对象女儿沟通，分析办理残疾证的优点缺点，探究服务对象女儿排斥办理残疾证的原因，排解服务对象女儿的顾虑，尝试解开服务对象的心结，以促进服务对象帮女儿办理残疾证，享受应有的政策优惠。
终期阶段（第6-10个月）
目标：协助服务对象促进女儿修复重建社会支持网络，社会功能的康复。
实施过程：协助服务对象，鼓励服务对象女儿迈出家门，重建社会支持网络。
鉴于服务对象女儿社交功能的康复情况，她可以自己一个人去取药，可以自己出去找朋友玩、自己去公园玩，平时一个人在家里也能照顾自己，偶尔也尝试出去，有一定的独立能力，从隐藏自己到开始尝试接触外面的世界，可以征求服务对象女儿的意见，尝试做物流的工作，跟物品、数据接触，与人接触不是很多，是逐步接触社会的过渡和缓冲。服务对象女儿表示自己愿意尝试，自己也很想像个正常人一样，可以上班。
五、案例评估
服务对象的改变：由开始的焦虑，眉头紧锁，抽闷烟，到结案时情绪开朗，眉开眼笑，不再抽闷烟，服务对象表示：自己以前好说歹说，但是女儿就是不明白自己的良苦用心，原来是方法不对，说不到心里去，她自然无动于衷。以前对于女儿患精神分裂症有很大的心理落差，还是比较难接受的，所以言行上可能会让女儿感到不被接纳。后来经过社工还有医生的开解与辅导，对于精神分裂症有了更多的了解，对于照顾技巧也有了更多的了解，学习到沟通技巧，并且运用到与女儿的沟通互动中，沟通办理残疾证很顺利，女儿做出的回应出乎服务对象的意料，看到女儿的转变自己也很欣慰。
服务对象女儿的改变：由开始的内向寡言郁郁寡欢，没有工作、排斥办理残疾证，到后来的开始迈出家门，去公园玩、去找老同学玩，同意并一起去办理残疾证。通过介绍，目前在一家物流公司上班，工作与环境适应良好，情绪稳定，性格没有那么内向，反应与回应较开案的时候快。
六、专业反思及总结
本案例中，社会工作者充分运用标签理论、认知行为理论，引导服务对象从认知、态度再到行为层层去掉“怪病”标签，改变家庭单一沟通模式为双向有效沟通模式，充分运用尊重、接纳、同理心等技巧，探寻并引导服务对象女儿撕掉“怪病”标签，解开心结，重新构建正常人自我形象，增加走出自我隐蔽的障碍，重构社会支持网络，去公园玩、去找老同学玩，最意外的是成功就业了，而且适应性良好。
个人层面，服务对象女儿首先需要自我接纳，从心理上撕掉“怪病”标签，接纳自己，看到自己的不完善，但是不急不慌乱，对自己有信心，并且有足够的耐心，可以在现实中做出努力。接纳自己，重视和珍惜自己所拥有的，尊重自己，也能尊重别人，客观的看待别人和自己的差异，理解自己的生命是独一无二的奇迹，就算全天下的人都说自己不好，依然不放弃自己。接纳自己意味着接纳生命中所有真实的现象，意味着不主观、不偏执，不卑不亢。
家庭层面，服务对象作为女儿最亲近的家人，也需要接纳女儿，不能因为女儿患了精神分裂症，就以“怪病”来标签，从语言到态度再到行为上，总拿没患病以前的活泼开朗与患病后的内向沉默作比较，不仅家人接受不了这个转变落差，也不利于女儿的康复。如果连自己最亲最近的家人都不接纳自己，那岂不是很孤立很无助？得这样的病谁愿意啊？那有些事情发生了就是发生了，没有时光机可以带你回到发生以前去阻止事情的发生，既然发生了，就要坦然接受，勇敢去一起面对，把伤害降到最低。意识到这些，服务对象也开始转变的头沟通的态度，开始撕掉“怪病”的标签，站在女儿的立场上，考虑女儿的感受，而不是家人只是一厢情愿的为女儿好，方法不对，初衷再好，女儿未必能明白你的用心良苦。
社区层面，社会工作者与社区精神防治医生的介入，增加了服务对象应对精神分裂症的认识，从知识的丰富到态度的接纳，再到言行上的正向沟通与互动，社区的接纳，有企业愿意接纳精神病患者工作，有助于服务对象女儿康复社会功能。
一个曾经很活泼开朗的女孩，因患上精神分裂症沉浸在自我世界里十年之久，那种孤独、无助与黑暗不是一般人可以想象的，而我们能做的最重要的是尊重与接纳，站在她的立场上考虑她的感受，探寻和引导她解开心结，牵引着她走出黑暗，迈向光明。