文/郑州市郑东新区乐意社会工作服务中心 刘卓雅
一、背景介绍
（一）服务对象基本信息
服务对象，男性，94岁，老党员，是一名退休医生。
（二）案例来源
社会工作者早前经常能看到服务对象在社区活动中心观看他人下棋，但随着时间推移，服务对象的身影逐渐退出活动中心，更多的是在小区门口、小广场或者自家楼下独坐，无人陪伴，背影孤寂。对于社会工作者的问候，服务对象几乎从无反应。另外，社会工作者在开展老年人需求走访中了解到服务对象有时候会因陪伴等原因和家人闹情绪，家庭照顾方面可能存在一定的负担。因此，社会工作者主动与其接触，并与其家人沟通，确定服务。
（三）家庭情况
服务对象成长于战争年代，结婚很早，其老伴儿及大儿子、三儿子已经过世，现在长年跟随二儿子一家生活，四代同堂，服务对象的家庭照顾以二儿子和二儿媳为主，两人对服务对象非常孝顺。目前二儿子仍有工作，无法时刻陪伴身旁。二儿子夫妻有一独子，系为服务对象的孙子，孙子上班，曾孙年幼，不足两岁，孙媳则在家中照顾孩子。服务对象的整体家庭关系比较融洽，家庭氛围和谐。
（四）生理及精神状况
服务对象患有糖尿病、高血压，轻微白内障；因年事已高，腿脚不是很便利，日常出行需要借助手推车支撑或有人搀扶。前期因为喉癌做过手术，声带受损，发声困难，与人交流存在一定的阻碍，必要时服务对象一般会借助手写板进行清晰表达。
服务对象精神生活比较孤单，除家人外，日常生活中没有其他朋友可以交流，社区内通常都是独来独往，比较孤单，心理上压力比较大，精神相对较为孤寂，个人情绪也受到较大的影响。
（五）经济情况
服务对象为退休职工，享有退休金、医保、社保等，并且儿子家中经济条件良好，因此，日常生活较有保障，目前暂时没有经济方面的负担。
二、分析预估
（一）问题分析
经过社工前期走访、观察了解，服务对象目前遇到的困境主要表现在以下方面：
1、心理孤单，情绪低落，精神压力大。
一方面，服务对象因声带受损，与人交流比较吃力，这就需要对方保持极大的耐心，也因此成为服务对象日常生活的一大障碍，内心挫败感很强；另一方面，与服务对象年龄相仿，同辈的老友极少，并且多年未曾碰面，社区中无人相谈。此外，服务对象走出家门，基本都是一个人独处，几乎从不与人交流，每天的外出活动非常规律（自行在院内独坐，或者推着手推车转一圈，然后回家）。
2、认知出现偏差，自身价值感与存在感逐渐丧失。
受生理原因限制，服务对象的生活遇到诸多不便，内心的挫败感和无力感上升。另外，在家庭照顾中，因四代同堂，曾孙年幼，家中事务也比较多，二儿子还在工作，比较忙碌，对于服务对象的照顾很难面面俱到，服务对象的一些需求也无法时刻得到满足。服务对象的认知因此出现一定的偏差，怀疑自己存在的价值和意义。
3、交际互动断层，社会支持比较缺乏。
服务对象虽然长年在社区内生活，但其日常生活完全依附于家庭，家庭之外，与社区内的其他居民或社区层面的其它系统基本没有任何往来接触，生活单调乏味，长此以往，服务对象在社区内常常被人忽视。
（二）需求评估
社会工作者协助服务对象及其家人对当前的问题和原因进行综合分析，同时，将服务对象的需求按照优先次序加以梳理，依次表现为：
1、精神支持
服务对象的精神压力比较大，需要借助一定的渠道进行心理压力的释放与缓解。
2、支持网络的拓展
服务对象需要适当增加与外界的交流与互动，并进一步拓展和完善社区内的支持网络。
3、自我认同与肯定
服务对象内心出现了一些负面的自我评价与认知，需要进行一定的引导，协助其以更加积极的心态面对生活。
三、服务计划
（一）服务理论
1、社会支持理论
社会支持理论认为人类生命发展历程都会遭遇一些可预期和不可预期的生活事件，需要与他人共同合作，以及仰仗他人协助。一个人所拥有的社会支持网络越强大，就能够越好地应对各种来自环境的挑战。服务对象目前的社会支持网络处于断层状态，在社区内的互动交流很是匮乏，对于服务对象而言，发展社区社会支持网络在一定程度上能够增强服务对象应对问题的能力，可以更好的协助服务对象适应社区生活。
2、生态系统理论
生态系统理论认为发展的个体处在直接环境到间接环境几个环境系统的中间，嵌套于这些系统当中，其中每一系统都与其他系统以及个体交互作用，共同影响个体的发展。首先，微观系统而言，服务对象的自我认识存在偏差，无法很好的接纳自己当前的状态和生活；其次，在中间系统方面，服务对象依赖于家庭，但是家庭中无法面面俱到满足服务对象的需求，家人对于服务对象的困境表现为接受现状，没有更积极的措施和方法；最后，外层系统里，服务对象与社区几乎无交流，这在一定程度上也对服务对象的晚年生活造成了不良的影响和阻碍。这三个系统层面的介入能有效推动服务对象的发展与成长。
（二）服务目标
1、服务目的
服务的目的在于帮助服务对象更好的适应和接纳现状，接纳不足，以更加舒适的方式适应当下的生活，推动服务对象的社区交流互动，缓解压力。同时，提升服务对象的自我认同及自身价值感，以更加积极的心态面对生活。
2、服务的具体目标
（1）为服务对象提供陪伴支持，缓解服务对象内心的孤独感，减少精神压力；
（2）增强服务对象在社区内的互动，提升服务对象的自我价值感和自我认同；
（3）社区范围内拓展日常照顾方式和途径，进一步拓宽社会支持网络，协助服务对象树立理性的认知。
（三）服务策略
1、通过日常问候、生活陪伴等方式，与服务对象共同搭建交流沟通渠道，耐心、真诚倾听服务对象的内心与感受，帮助缓解其精神压力；
2、鼓励并引导服务对象参加社区活动，借此丰富其闲暇生活，促进服务对象在社区内的人际互动，进一步发掘自身的价值与能动性，促成认知及行为转变；
3、与服务对象的家人建立积极的沟通，鼓励其家人支持陪伴服务对象参加社区活动，与他人互动，协助服务对象更好的融入社区生活；
4、与其家人共同探讨服务对象的日常照顾方式，鼓励尝试在社区内拓展照顾途径；
5、积极发掘、链接社区其他认识服务对象的居民，搭建互动桥梁，进一步完善服务对象的社区支持网络。
（四）服务程序
1、建立专业关系，收集资料，澄清需求与目标
社会工作者此前虽然与服务对象有过多次接触，但均未有深入接触，更多的是从其二儿子口中了解到服务对象的基本信息和生活状况。为建立信任关系，社会工作者充分运用倾听、同理心、接纳、尊重等技巧，听取服务对象的表达与期望，同时，积极保持与其家人的有效沟通，进一步澄清社会工作者的工作性质以及此次服务的目的，获得服务对象家人的鼓励和支持。
2、服务介入与开展
服务的开展从微观、中间、外层三个系统层面介入，重点围绕服务对象个人、家庭以及所在的社区三个方面进行：
（1）微观系统—个人层面
邀请服务对象参加丰富多彩的社区活动，感受社区氛围，协助服务对象走出自己的内心世界，接纳更多的关怀与支持。在此过程中，协助服务对象正向调试情绪，缓解精神负担和心理压力。
服务过程中鼓励并支持服务对象自我参与与表达，协助其发现自身的价值与能力，引导其自主性的发挥与展示，进一步促进服务对象在社区内的互动与关系建立。同时，帮助服务对象理性看待当下生活中存在的不足，促成服务对象自我认知的转变，以更加积极正向的方式和态度适应接纳晚年生活。
（2）中间系统—家庭层面
在整个服务期间，社会工作者积极建议并协助服务对象的家人给予服务对象更多的支持鼓励和引导，帮助服务对象融入社区，增加社区交流，探索日常照顾新途径。
（3）外层系统—社区层面
积极链接社区内资源，挖掘其他认识服务对象的居民，引导他们在日常生活中为服务对象提供一些力所能及的支持，传递社区大家庭的关怀，进一步拓展服务对象在社区内的支持网络，给予服务对象更多的信心。
3、结案评估
服务对象的认知发生了明显的转变，情绪趋于稳定，社区支持网络得以拓展，并且家人对于日常照顾有新的思考和行动，这种情况下，社会工作者可进行结案。
4、跟进服务
结案后，社工可以经常与服务对象碰面交谈，跟进了解其生活、心理情况等。
四、服务计划实施过程
（一）第一阶段：进一步了解服务对象的情况和问题；从微观系统（个人层面）介入，给予陪伴和精神支持，引导服务对象认识社区，感受社区生活。
在前期关系建立的基础上，社会工作者与服务对象的二儿子及服务对象进行了更加深入的会谈。会谈中，社会工作者了解到服务对象与其二儿子的感情非常深厚，服务对象对此也非常满意。不足之处在于，服务对象喜欢热闹，却由于年龄、身体等客观生理原因，自己无法自由自在的活动，希望二儿子能够满足自己的心愿，结果有些不理想。服务对象的二儿子认为家中事多，服务对象的需求自己根本无法时刻照顾到，对老人的情绪表示无可奈何。社会工作者则充分扮演倾听者、陪伴者等专业角色，为服务对象及其二儿子提供宣泄的平台，适时表达同理，一定程度上协助他们释放内心的压力。
日常的社区陪伴中，虽然服务对象吐字不清，需借助手写板才能明确其表达，社会工作者始终保持耐心、真诚的态度，运用社会工作专业方法和理念，积极鼓励服务对象讲述，为服务对象提供心理慰藉和支持。在此阶段，社会工作者邀请服务对象体验了社区便民服务，鼓励服务对象慢慢走出家门，尝试与社区互动，引导其重新认识社区，感受社区生活。
（二）第二阶段：鼓励支持服务对象参加社区服务，自我探索、觉察，促成服务对象认知的转变与提升；积极推动中间系统（家庭层面）的参与和转变。
除了日常陪伴与支持，社工借助不同主题的社区活动逐步引导服务对象融入社区，从坚持旁观到主动参加，服务对象自身的精神和态度有了较多的变化。服务对象的二儿子在肯定服务对象转变的同时表示压力依然存在，并告诉社会工作者“因某个需求未满足，服务对象误认为自己被儿子嫌弃多余而离家出走”一事。对此，社会工作者建议其鼓励并协助服务对象更多的接触社区，充实精神生活，减少服务对象的内心的失落与挫败，争取到服务对象家庭层面的支持与帮助。此外，社会工作者通过走访、联系，邀请到服务对象多年未见的朋友、以及部分认识服务对象的老人，相聚一起，共同分享，拓展朋辈支持，协助服务对象更加理性的认识自己的情绪和行为。
该阶段，社会工作者更多的是扮演引导者、鼓励者、支持者和观察者等多重角色。社会工作者注重引导并创造机会，鼓励服务对象参与社区服务，协助服务对象在参与中进行积极的自我探索和尝试。在此过程中，社会工作者充分尊重服务对象的意愿，给予充足的时间促使服务对象观察和自我抉择，提供足够的参与空间帮助服务对象挖掘和认识自身的潜能，增强服务对象与他人、与社区的互动，进而促进自我认知的转变。服务对象的家庭也在服务中给予了积极的反馈，主动配合服务开展，协助推动服务对象自身能力的发挥。在拓展日常照顾方式这一问题上，受其它外部因素的影响，服务对象的二儿子当时持保守态度，社会工作者在后期进行了积极的跟进。
（三）第三阶段：积极推动外层系统（社区层面）的改变，发展服务对象的社区支持网络，给予更多的关注关怀，提升自信心和自我肯定。
服务对象问题的产生不仅是其个人及家庭的原因，社区环境也是很关键的一个要素。这一阶段，社工主要发挥资源链接者、协调者等专业角色，挖掘动员社区内的骨干（以认识服务对象的居民为重点），寻求社区层面的支持。骨干们能够通过日常问候、入户陪伴聊天、照顾等方式协助社会工作者和服务对象的家人，给予服务对象更多的社区关注和关怀，让服务对象感受社区大家庭的温暖。这在一定程度上既有助于服务对象认知的转变，又促使服务对象增强了生活的自信心。
在动员社区骨干的过程中，社会工作者了解到服务对象也是一位积极奉献、关心社区的热心居民。社会工作者将其事迹向社区进行积极反馈，得到社区书记的支持认可，书记代表社区党支部上门探访慰问，为服务对象送去党和政府的问候，进一步提升服务对象的自我价值感。
无论是社区骨干居民的支持还是社区党支部的问候与关怀，服务对象的社区社会支持网络在这一过程中都得到了有效的拓展，服务对象的认知和心理也因此发生了更加积极的转变。与此同时，服务对象的家庭对服务的认识也有了新的变化，表示遇到问题时，愿意主动向社会工作者及社区寻求支持，以此拓展服务对象的日常照顾方式。
（四）第四阶段：从服务对象的微观、中间及外层系统进行分析梳理，肯定认可服务对象的改变和能力，更加坚定积极正向的生活信念。
社会工作者以观察、访谈为主，从服务对象个人、家庭及社区三个层面，综合了解服务对象的正向转变。通过日常活动的观察会谈、服务对象二儿子的认可以及部分社区骨干的反馈，服务对象的情绪、心理逐渐趋于平复，能够予以他人回应和手写板式交流，生活也比以往更加开心。此阶段，社会工作者侧重于协助服务对象及其家庭分析服务过程，肯定和认可服务对象的转变以及家庭、社区互动等在其中发挥的重要作用；引导他们认识和掌握自身的优势和能力，挖掘并调动社区已有的资源；协助他们进一步发挥自主性，坚定自我认知和评价，接纳当下的不足，更加积极的心态面对社区生活。
五、总结评估
（一）过程评估
1、服务对象满意度
从整个服务过程中的反馈分析，服务对象对社会工作者提供的服务满意度颇高，其家人对服务的实施以及服务对象的参与、改变也给予了积极的评价。服务对象多次以口头（需耐心倾听）、行动以及手写板等形式表达内心的喜悦、感动和谢意。服务对象的家人在此过程中能够积极的支持和配合社会工作者，保证服务的开展与完成，并表示以后会结合服务建议，继续为服务对象提供参与的机会和条件，促进其社区交流；如果遇到问题，愿意主动联系社会工作者寻求支持。
2、社会工作者自我评估
社会工作者采用专业方法和技巧，根据不同阶段的服务内容调整角色，引导服务对象自主参与，充分尊重服务对象及其家人的选择。服务中，社会工作者注重观察服务对象在每一阶段、每次参与中的表现，及时跟进家庭反馈，积极总结，关注服务对象的自我转变与提升，对服务对象及其家庭产生了非常积极的影响。
社会工作者按照个案服务的标准和规范开展具体服务，由于自身专业技能还不够纯熟，对于一些细节问题的处理和应对不是很到位，还需要更多的提升和改进。另外，服务的过程并非一帆风顺，社会工作者借助了社区骨干的力量才最终促成了服务的推进完成。
（二）服务结果评估
1、精神压力得以有效缓解。
服务对象从社会工作者、家庭以及社区三个方面获得了较多的心理支持和陪伴，焦躁不安的情绪得到有效的排解，日常闲暇生活变得更加丰富，精神层面有了新的寄托，情绪更加稳定。
2、社区互动增加，自我认知正向转变。
日常问候有回应、社区活动主动参加，以及与其他居民间的交流，都是服务对象积极改变的重要体现。服务对象能够自主表达，开始更多的接触社区，增加互动，逐步接纳和融入社区生活，尝试并开启“自我+社区”双向互知模式。此外，服务对象的自我评价和认知更加客观，可以更加理性的看待困境和问题，接纳自我，重新肯定自身价值，态度更积极。
3、社区社会支持网络扩大。
首先，服务对象与社区的双向互动，为其搭建了与社会工作者、社区内的朋辈群体以及党群中心，甚至社区行政部门之间的桥梁，社区范围内的社会支持网得以拓展和完善；其次，服务对象的家人愿意并且能够支持、促进服务对象的社区互动，以此为平台，进一步拓宽服务对象的日常照顾方式，这在一定程度上也有效扩大了社区社会支持网络，为服务对象争取更多的支持。
六、专业反思
（一）服务是一个持续的过程，结案并不意味着结束
服务对象问题产生的原因是多方面的，社会工作者在围绕这些问题和需求开展服务的过程中，从个人、家庭、社区三个层面进行了介入。服务对象的转变，一定程度上，也可以说是其家庭和社区在潜移默化的发生改变。
由于服务对象的特殊情况，社会工作者难以非常深入的挖掘其内心深处的感受和想法，服务的深度受到一定的影响和限制，需要持续关注和陪伴。此外，服务对象的家庭方面，四代同堂，社会工作者仅仅与其二儿子进行了有效的会谈和反馈，未能与其他家庭成员建立专业关系，因此，社会工作者在日常工作中对其家庭层面也可以多一些关注。最后，社区层面，社会工作者也需要在后期不断的进行跟进，巩固成效。
（二）社会工作专业知识的运用是服务有效开展的基础和保证
该案例，社会工作者以社会支持理论、生态系统理论为指导，为服务对象提供专业化服务，扮演着协调者、鼓励者、支持者、引导者等多重专业角色，真诚陪伴，充分尊重服务对象自决，积极使用了倾听、同理、共情、关注等专业技巧。专业知识和方法的使用可以帮助社会工作者深入分析明确服务需求、收集所需信息，围绕目标和计划、科学严谨的提供服务，提升服务成效。换言之，个案服务对专业技能有着很高的要求，社会工作者也要不断进行自我学习，提升自身的专业服务水平和能力。
（三）优势视角看待问题，关注服务对象能力发展
每一个服务对象自身都具有转变的能力，有一定的资源和优势，这些资源和优势的发挥能有效帮助服务对象走出困境，实现目标。无论是该案例中的服务对象还是其他老人，社会工作者在开展服务时，都需要积极关注其自身的优势和资源，提供支持，鼓励引导他们认识、挖掘这些优势，协助他们运用、发挥自身能力，推动问题的解决，达到更加理想的生活状态。
（四）“个人（家庭）+社区”双向互动模式在服务中发挥着非常积极的作用
纵览整个案例，服务对象问题的呈现以及解决，突出表现在“互动”方面。社会工作者在服务的各个阶段积极促成服务对象及其家庭在社区氛围内发生不同程度的互动，引导他们主动接触或者接纳社区系统。社区这一系统，如社工、居民、社区党组织等，则通过互动，给予服务对象及家庭相应的支持，协助服务对象及其家庭积极应对问题。
这种“个人（家庭）+社区”的双向互动模式，持续关注互动的过程、互动中发生的转变以及互动带来的成效，强调在互动中促进服务对象的改变和能力提升。结合很多老年人的生活情况，双向互动模式在帮助他们树立理性的认知，发挥自身能力，以及充实社区生活等方面具有积极的意义。
（五）积极整合社会资源，多方参与，才能完善社区老人服务
服务的开展促成了服务对象的转变，取得了一定的服务成效，但问题的解决和应对是一个长期持续的过程。服务对象个人及其家庭情况表明单纯的居家照顾和社区支持很难满足其后期的需求，并且存在一定的风险因素。另外，社区中还存在其他与服务对象情况相似的老人，他们的服务需求都比较突出。针对这些问题和现象，社会工作者的力量非常有限，更多的需要从社会发展角度，整合各类社会资源，包括养老、医疗、就餐等，多方参与，方能进一步完善社区老人服务，更加有效的回应问题需求。