文/江门市江海区晨光社会工作综合服务中心 陈明燕 黄健明
一、背景介绍
（一）个人情况
生理：服务对象刘姨，现年62岁，是二级精神残疾、视力残疾人。
心理：渴望别人的关注，尤其是希望得到一些物资的援助，主要是食物和财物上。
社会：多年没有外出，独自一个人居住在旧房子里，和社会基本已经断绝联系，日常接触的人员是女儿，一名邻居阿姨。
（二）接案原因
社会工作者所在机构承接了刘姨所在镇的公益创投服务项目，在一次外展服务的过程中社会工作者从刘姨的邻居凤凰姨中了解到刘姨由于身体的原因，不能出门，目前都是瘫坐在床上（床上堆满了塑料瓶），缺乏亲人的照顾，而居住的房屋内，堆满了大约80公分高的生活垃圾，发出阵阵异味，到了夏天，严重影响周围村民的生活。在征得刘姨的同意下及项目督导的批准下，社会工作者决定开案。
（三）家庭资料
刘姨1982年与丈夫登记结婚，婚后于1983年、1986年分别生下一女一儿，2014年，刘姨的丈夫去世，自2015年起，刘姨开始瘫痪，整天瘫坐在床上，跟村里的邻居缺少交流、沟通。
刘姨的女儿许某外嫁到离刘姨家约27公里的镇上，婚后育有一双儿女，许某由于要在家照顾儿女没有工作，生活比较拮据，在条件许可的前提下，许某会过来探望刘姨，并给刘姨带一些饼干和矿泉水。刘姨的儿子未婚，因为欠下高额赌债于2017年起潜逃在外，至今没有回来，下落不明。
（四）社会关系
刘姨所居住的村庄大多数人已经迁移到镇上或者市里，刘姨的邻居凤凰姨看刘姨可怜，偶尔会过来看一下刘姨，偶尔也会受刘姨的女儿许某所托给刘姨送一些饭菜。其它系统对刘姨的支持力度较弱。
（五）健康状况
刘姨为二级精神、视力残疾人，由于几年来独居一室，和人接触、沟通的机会减少，语言能力明显下降，只有对她比较熟悉的女儿和邻居阿姨才能听清楚她所表达的内容。由于身体情况较差，已经多年没有外出，日常主要是瘫坐在床上。
（六）经济状况
刘姨为老年残疾人，没有劳动能力，儿子负债外逃，女儿家庭情况较差，义务人均不能尽到赡养的义务，每月的收入仅为220元的重残补贴。而这些补贴均掌握在其监护人儿子的手中，但儿子下落不明，刘姨无法使用相关补贴。虽然刘姨已经达到办理“养老金”的年龄，但因为女儿不是监护人，所以无法协助她办理手续，需另行处理监护人问题。
（七）行为表现
刘姨对邻居凤凰姨和女儿许某的接纳程度较高，日常主要是瘫坐在床上，见人过来就问有没有吃的，有时候会自言自语的骂人，不会与人交流和对视，也没有表达多余的诉求。
二、分析预估
1、居住环境急需改善。刘姨居住环境恶劣，房间和厅内堆满垃圾，垃圾高达80公分，在天气炎热时会散发出很浓的异味。这些垃圾不但对出行不便的刘姨来说是一个障碍，而这些垃圾异味会影响到邻里的正常生活，不利于邻里关系的和睦。社会工作者可考虑整合刘姨的家庭、义工、政府等的资源对刘姨的环境进行改善，提升刘姨的居住环境质量，和睦邻里。
2、照顾体系急需完善。刘姨是一个生活无法自理的残疾人，目前女儿外嫁，儿子外逃，刘姨每天只能瘫坐在床上，大部分时间是依靠饼干和矿泉水维持生命。因为女儿和儿子的疏于照顾，刘姨能从家庭系统得到的支持非常低，不能通过家庭支持系统获得良好的生命质量和生活质量，“老有所养”的目标不能达成。社会工作者需要不断和刘姨的女儿沟通，激发刘姨女儿对李姨老年生活照料的责任感，引导刘姨女儿正确处理家庭关系，增强刘姨女儿对刘姨的关注度，发挥家庭系统的作用让刘姨的生活质量得到提升，保障刘姨的生命安全。
三、服务计划
（一）服务理论模式
①社会支持网络理论，目前，刘姨的支持网络为其女儿、一个邻居阿姨。女儿外嫁，离刘姨较远，而邻居凤凰姨则是偶尔受其女儿委托才给她送饭。如果可以增强刘姨的社会支持网络，她就能够更好地应对各种来自环境的挑战。
②脱离理论（撤离理论），由于刘姨身体状况的日渐衰弱，而且近几年也习惯了一个人生活，我们可以尊重她的意愿让她自愿脱离社会，保持平静的老年生活。
（二）服务目标
①改善刘姨的居家环境。整合各方资源，让刘姨有一个卫生整洁的生活环境，提升刘姨的日常生活质量，促进邻里和睦。
②完善刘姨生活照顾体系。通过提升刘姨家人对刘姨的关注度，促使肩负起赡养义务，每周固定有1-2次的探望时间，为刘姨提供食物和关怀，让刘姨得到更好的照顾，让刘姨实现老有所养。
（三）介入策略
①根据资产为本的原则，整合刘姨女儿、社区、镇政府等资源，清理刘姨家中的垃圾，改善刘姨的生活环境。
②社会工作者在镇政府及村委的支持下，优先对刘姨进行介入，初步保证她一天三餐的日常供应。另外需联系她的女儿，并进行深入的沟通，强化刘姨女儿对刘姨的照顾意识，并身体力行的做出行动改变，给予刘姨更好的生活照顾和精神支持，实现居家养老。
四、服务计划实施过程
第一阶段：解构问题，达成共识。
介入重点：在建立良好专业关系的基础上，与刘姨女儿共同分析问题，以及解决的方案。
主要内容：社工运用“同理心”技巧使刘姨以及女儿充分自我探索，对刘姨女儿的所言所感做支持性的反应，提高信任关系，让刘姨的女儿感受到被接纳与尊重，对社工产生信任，敢于开放自己、探讨刘姨的照顾问题。同时社工适时运用动机式晤谈法，强化刘姨女儿改变动机，并注入希望，最终与她一起完成了整个介入目标和计划。
第二阶段：内部探究，寻找资源
介入重点：鼓励刘姨一家通过自身的网络去处理刘姨的居家环境清理问题，以及发现身边的资源。
主要内容：运用优势视觉理论，让刘姨及其女儿发现自己的优势，发挥刘姨女儿的家庭支持力量，在家庭内部处理刘姨的照料和居家环境清理问题。在她们运用家庭力量无法解决后，发挥资源筹措者的角色作用，和他们共同整合社区和政府资源，例如村民义工、村委会的财力支持，镇妇联的物力资源，用于推进个案服务的开展。
第三阶段：多管齐下，促使改变
介入重点：聚焦重要问题和对刘姨有影响的事件，促使刘姨的生活发生改变。
主要内容：刘姨个案中面临的主要问题是刘姨的照料问题和居家环境的清理问题，社会工作者通过引导他们运用社区资源，顺利解决了居家环境清理的问题。而刘姨的女儿，在刘姨问题处理的过程中，对刘姨的关注度也有所提高，日常委托邻居凤凰姨跟进刘姨的吃饭问题，确保刘姨每天都有新鲜的饭菜吃，每周回来看望至少2次，有时候会煲汤水带回来，日常也通过电话等向邻居凤凰姨了解刘姨的情况，必要时会增加探望的次数和频率。最近由于疫情的影响，担心邻居吃饭的时间比较晚，所以回家的次数也增加了，有时候能达到3-4次每周。
第四阶段：巩固改变，助人自助
介入重点：巩固刘姨以及刘姨女儿的改变，并鼓励她们在生活中发挥自我潜能，处理身边的大小事务。有必要时，也可以寻求社会工作者的帮助。
主要内容：刘姨的监护人一直为其失踪的儿子，由于这个关系，刘姨不能顺利申请老人补助金，刘姨的女儿主动向村委了解变更监护人信息的程序后，整合政府的资源，顺利联系银行上门为刘姨办好了相关手续。目前，刘姨的老人补助金已经正常发放，可以在一定程度上缓解家庭的困难。社会工作者对刘姨女儿独立处理问题的能力表示赞扬，并鼓励刘姨女儿在过来探望的过程中对刘姨的居家环境进行基本的清理，预防出现垃圾堆积的情况，改善邻里关系。这个阶段，社会工作者已经通过赋权，协助促进刘姨的家庭启动个人能力的改变、成长和进步，增加对其生活的支配能力，她们对待困境时的处理也从受助过渡到自助阶段。
五、总结评估
（一）跟进目标达成情况
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目标设置 |
完成情况 |
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提升刘姨家人对刘姨的关注度，固定每周有1-2次的探望时间，让刘姨得到更好的照顾，让刘姨老有所养。 |
刘姨的女儿，在刘姨问题处理的过程中，对刘姨的关注度也有所提高，日常委托邻居凤凰姨跟进刘姨的吃饭问题，确保刘姨每天都有新鲜的饭菜吃。每周回来看望至少2次，有时候会煲汤水带回来，日常也通过电话等向邻居凤凰姨了解刘姨的情况，必要时会增加探望的次数和频率，现在最高能达到每周四次，刘姨的日常照顾体系已经建立。 |
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改善刘姨的居家环境，让刘姨有一个卫生整洁的生活环境，利于刘姨的日常生活，促进邻里和睦。 |
社会工作者发挥资源筹措者的角色，整合刘姨所在村委会以及志愿者的力量，协助清理了刘姨住所内的垃圾，并为刘姨换床，贴墙纸等，改善了刘姨的居家环境。 |
（二）结案总结
跟进个案服务的半年中，社会工作者见证了刘姨以及女儿的每一个微小的改变和进步。
在个案介入之前，刘姨每天都是瘫坐在家中，过着饱一顿饥一顿的生活，最基本的生存问题没有得到解决。因为身体受限，只能等待女儿有空时过来探望；家中的恶劣环境让邻居“退避三舍”，除了一个邻居和其女儿，多年来没有人去探望过她，心中是比较孤独和寂寞的。多年来，女儿只能“任由”刘姨在这样的环境中生活。
个案通过把握介入的着力点-清理刘姨的居住环境，不断给予、增加刘姨及其女儿的权能，提升他们的效能感，激发他们进一步改变的潜能。以及其家庭应对问题的能力，在这个过程中，刘姨家庭应对问题的能力和对待生活的支配感增强，刘姨的实践案例是比较成功的，在互动的过程中，社会工作者注重服务对象能力的培养，鼓励他们参与到改变的行动中，引导了社会工作者链接社区支持网络进一步推进个案介入多方合作。
（三）结案评估
1、服务对象评估
服务对象表示在接触社工之前，自己一个人瘫坐在家中，儿子多年没有音信，偶尔只有女儿或者邻居过来探望，家中的味道难闻，很多人都避免从她的家门口经过，她和女儿对很多问题都无能为力，自己想着晚年生活就是在这样的环境中渡过。接受社会工作者的辅导后，真切感受到社会工作者的接纳和用心的服务，在多个部门的协力下，囤积的问题一个个得到解决，女儿应对相关问题的主动性增加，现在能独立去解决一些问题，回来看望自己的次数也增加，有时候不能按时回来也会托邻居关照，让她感觉很欣慰。
2、家人评估
刘姨的女儿认为，自己一直都知道母亲所处的境地，但自己只能给一些吃的维持母亲的生命，没有直面困难的勇气。在社会工作者的一路陪伴下，她终于敢于努力去尝试，例如和丈夫沟通如何协助母亲走出困境，尽管问题最后是在政府和村委会的支持下解决的。但她在这个过程中也了解到了如何整合身边的资源去解决问题，遇到问题时也会更加积极面对。
3、社会工作者评估
在服务对象问题量表前后测的评估中，1为效果最低，5为效果最高，案主对问题的解决程度的评分中以及对社会工作者的服务满意度均达到4.5分及以上，表示服务对象主对接受社会工作者辅导后的改变效果非常肯定。
六、专业反思
1、被疏于照顾成了残疾老人的共性。很多时候，由于社会资源的匮乏和社会人士的忽视，尤其是二胎时代的到来，使得残疾老年人的需求被轻视甚至忽视。而残疾老年人是社会上的弱势群体，他们的困难和需要未必都会引起社会的关注或者得到充分的解决。对此，社会工作者在服务中可以通过倡导的办法，为一些受到忽视的残疾人争取合理的照顾和利益，包括社会工作者在机构及社区内为残疾人争取更佳的服务提供，改善残疾人的困境。或者通过社区教育的办法，争取更多的社区认识对残疾人扶助工作的支持和参与，提升社区互助和容纳气氛。
2、“人在情境中”是案例突破的关键。在服务对象面对的问题和需求多样化、复杂化时，需要联动众多网络介入，社会工作者在其中需提供综合服务。既作为使能者直接服务，又作为服务经纪人提供间接服务，不仅要关注服务对象的生理和心理状况，也要关注甚至强化服务对象所处环境，通过“人在情境中”来强化服务成效。
3、适时强化案主及家人动机。在服务中，社会工作者需要把服务对象改变作为一个过程来审视，逐步推进改变，在受助阶段，我们要留意服务对象的改变动机和介入焦点，在自助阶段，我们的着力点在提供信息、技巧和资讯，推动服务对象不断向前走，推动、巩固改变的发生。