长照个案管理(Case Management

 社会工作文章摘要:长照个案管理(Case Management 根据美国社会工作专业人员协会(NASW)在1987年出版的社会工作辞典中将个案管理定义如下: 在此过程中借着各个不同福利及相关机构之工作人员相互沟通与协调,而以团队合作之方式为案主提供其所需之服务,并以扩大服务之成效为其主要目的。当提供案主所需的服

  根据美国社会工作专业人员协会(NASW)在1987年出版的社会工作辞典中将个案管理定义如下:

  在此过程中借着各个不同福利及相关机构之工作人员相互沟通与协调,而以团队合作之方式为案主提供其所需之服务,并以扩大服务之成效为其主要目的。当提供案主所需的服务必须经由许多不同的专业人员、福利机构、卫生保健单位或人力资源来达成时,个案管理师即可发挥其协调与监督功能。

  包括与案主、相关机构或服务在共同目标方面获得协议、支持案主及协助者并将各种助人的力量组织起来。

  个案管理师在评定案主的问题及需求并拟定计划后,应设法让案主和协助者做有 效的接触,必要时可借由个案管理师与协助者的沟通来减少磨擦和增进服务网络的效益。

  工业之后,人类社会的分工越来越细致化与专业化了,从一条龙式的工作生产模式转变成各司其职,甚至并进的模式,人人负责自己所擅长的工作,借以提高工作效率与工作品质,让专业分工成为人类社会经济进步的重要里程碑。

  在专业分工的工作模式下,衍生出许多需要进行个案管理(case management)的职业和工作,包括联络急性医疗的医院以及转介慢性照护长照机构的桥梁--个案管理师(以下简称个管师)。

  需同时掌控多个专案工作 时程与成本的专案管理师(Project Management Professional,简称PMP)、同时处理多个不同情况或进度案件的律师或家扶中心的社工人员,个案管理概念俨然已深植在长照行业中。

  个案管理是一个资源协调与组织的概念,以统整、有效能和有效率的方式提供客户所需服务的工作方法或过程,而这个概念早在19 世纪中期就已经被提出,过去三十年来,已在不同的专业领域中被广泛运用,并以护理专业领域的发展成为个案管理模式的领导者。

  就医疗照护的角度而言,个案管理是一种以病患为中心,采多学科专业医疗人员组成的照护方式,加强沟通与协调,以达成整体性、持续性的完整服务,兼顾品质改善与成本控制,并提升病患及其家属对医疗服务满意度的医疗照护系统,国外已有许多研究证实个案管理可以减少住院天数,在地区各级医院,包括荣民总医院、长庚纪念医院…等,也都有透过个案管理作业,成功减少医疗成本的实例,显见个案管理能有效提升工作效率与效益。

  而医疗团队的个案管理注重团队成员间沟通、协调与合作、共同解决问题、订定决策、评估执行的过程与结果、并由成员共同负起整个计划的责任,每一个阶段、每一个步骤与每一次讨论及执行的工作轨迹,都是智慧的结晶、是后续处理类似个案与出现问题后检讨的重要依据,如同所有专业工作的知识工作者,工作的价值不只是在结果,处理个案讨论的过程更值得保存及传承,而这种处理工作的方式和过程,都可以套用到各种产业的工作团队中。

  个案管理的工作共有六个主要阶段,除接案和评估外,从拟订计划、资源运用与连结和组织协调,都要透过团队沟通、合作才能完成。

  比如:社工人员协调各社会救助福利单位进行资源连结、就业辅导人员提供各种就业服务谘询、辅导职业技能训练或情绪支持的方式、医院个管师以申请保险补助与召集各专科医疗团队成员共同照护等方式来协助患者,而所有个案管理的处理方式、内容与阶段,也会依工作内容属性而有区别。

  就医院的个案管理师而言,医疗照护计划是以个案管理计划、讨论为主轴,还包括脑力激荡,因此,全部过程的纪录、追踪、分享等协同作业,成为个案管理师工作中显著的负担。

  就使用个案管理模式最普及的医疗体系来看,医院已有个案管理的标准作业程序,个管师和医师确认需要长期照护或讨论治疗方式的个案后,就由个管师建案,并以人工逐一安排相关的治疗讨论会议和后续的相关事项。

  一般医院的个案管理工作,大多是将个案的基本资料、讨论、治疗程序等纪录以档案夹方式储存,不易分享。遇到需要多重资源会同解决的个案,就得个管师搜集各专科资料并安排议程与讨论纲要,会后再汇整会议讨论、结果并逐一归档备查参,此等行政工作占去个管师相当多的时间。与会的医师也无法在会前迅速掌握所有待讨论个案的最新情况或团队互相提供该个案可参考的材料(文献)。

  而传统会议进行的方式,也难以纪录会议过程中与会者、讨论、激荡、辩证、抉择... 等完整过程(即全程的人、事、时、地、物),影响事后的检讨、精进。未能系统化的存放个案资料,包括参考文献资料、过程、结果、会议纪录,造成会议结果缺乏完整性,甚者,可能因此影响调整治疗的黄金时间。

  个案讨论会议前,个案的情况和议程也可能随着时间的流转而有所变化,透过互联网的工作管理系统协助会议的召开,能让所有与会人员同步掌握个案最新的资讯并及时提供回馈意见;搭配线上开会、即时工作指派等功能,让工作流程与分工更具应变力(有弹性)。

  对个管师而言,庞大的行政工作因为有此系统的辅助而减轻,改善和各专科医师间找人、索取资料、沟通、追踪.... 等的负担。

  这些专业知识工作者所节省下来的时间,可以再投入医学研究的精进和服务效能,这样的正向回圈,直接受益者就是广大的人民。

  2、整合个案家庭状况、健康情形、病历记录、处遇记录、就医状况、个别服务计划,使用福利资源等。

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