文/中山市心苑社会工作服务中心 梁嘉丽
一、案例背景
黄婆婆，是中山市东区竹苑社区重点困难老年人（属双低家庭中80岁以上老年人），今年82岁，因2018年4月份在家跌倒后导致双腿行动不便，行动困难。黄婆婆有一双儿女，配偶去世多年，目前与儿子同住，儿子患有精神三级残疾，目前在东区残疾人综合服务中心接受康复服务，其生活自理能力有限，照顾母亲主动性及积极性有待提高，女儿居住在澳门，在黄婆婆跌倒养伤期间每天坐车前来中山照顾母亲，下午要返回澳门照顾孙女及料理家务，承担着较重的照顾压力。黄婆婆及其家人希望政府给予其本人生活照顾上的支持。在了解相关困难及需求后，2018年5月上旬，社工积极介入个案服务。
二、问题分析
（一）健康问题
黄婆婆患有胆结石、胃消化不良、弱视、弱听等多种疾病，同时伴有双腿行动不便。2018年4月份在家跌倒后导致双腿行动越加困难，生活基本不能自理。
（二）经济
黄婆婆退休金为2943元，其中医疗费用负担较重，女儿定期在澳门为其购买药物，同时需要到医院进行门诊治疗，每月需花费约1200元医药费用。女儿已成家，家庭经济条件难以支持黄婆婆的日常生活及医疗费用开销，儿子56岁，患有三级精神残疾，无劳动能力，无收入。黄婆婆退休金用于支付医疗费用及儿子的日常开销，家庭经济较为困难。
（三）照顾问题
黄婆婆跌倒后行动不便，大小便成问题，衣食起居等方面需要协助照料。黄婆婆住在无电梯房的7楼，双腿行动不便对其出行造成极大的影响，包括外出就医、购物、理发、社交等存在较大的困难，一日三餐、居家卫生等事务显得力不从心，晚年生活质量大幅下降。
（四）情绪问题
黄婆婆由于跌倒后导致的身体健康状况及精神状态较差，生活难以自理，对病情难以好转感到担忧，对晚年生活质量下降感到焦虑。
三、理论依据及服务计划
根据问题的紧迫程度及解决问题的时间周期，社会工作者通过运用以下理论依据，同时制订了相关服务计划。
（一）理论依据
社会支持理论。依据社会支持理论的观点，一个人所拥有的社会支持网络越强大，就能够越好地应对各种来自环境的挑战。个人所拥有的资源又可以分为个人资源和社会资源。个人资源包括个人的自我功能和应对能力，后者是指个人社会网络中的广度和网络中的人所能提供的社会支持功能的程度。以社会支持理论取向的社会工作，强调通过干预个人的社会网络来改变其在个人生活中的作用。特别对那些社会网络资源不足或者利用社会网络的能力不足的个体，社会工作者致力于给他们以必要的帮助，帮助他们扩大社会网络资源，提高其利用社会网络的能力。
（二）服务计划
1.链接非正式社会资源
第一、黄婆婆女儿长期定居澳门，能够给予其生活照料及经济支持有限。黄婆婆儿子长期依赖于母亲对其及家庭的照顾，较少主动积极去承担家庭照顾的责任，社工评估其目前接受康复服务情况稳定，生活自理能力有提升空间。社工在介入服务过程中，会鼓励黄婆婆儿子，密切关注黄婆婆的健康及情绪状况，承担起力所能及的家务事，减轻家庭照顾压力，争取家庭成员给予其相关支持。
第二、黄婆婆是社区的重点关注长者，社工联系社区党委定期联动辖区内助老义工队伍定上门给予黄婆婆情感上的关怀及生活上的照顾，拓展其社交支持网络。
2.链接正式社会资源
第一、社工与社区工作人员一同为其进行老年人能力评估，经评估认定其为半失能长者，经社工评估，黄婆婆本人及其家属需求，东区社工联动竹苑社区党委，为其向东区社会事务局申请东区居家养老上门服务，为其对接家政人员给予其上门家政服务，缓解其家庭照顾压力。
第二、为黄婆婆及其家属普及医疗救助政策知识，协助其申请红十字会等相关救助申请，减轻家庭经济负担。
第三、联动辖区内医疗卫生组织、东区义剪店、社会组织等，定期上门给予其健康及生活上的照顾。
第四、进行社会倡导。针对竹苑社区老年人口较多的实际情况，通过服务集市、宣传栏、微信公众号推送等多种途径，在社区范围内倡导尊老爱幼、助人为乐的中华民族传统美德，关注老年人的身心健康。倡导社企联动，进一步推进旧楼加装电梯，长者食堂建设等民生工程，让不方便出门的服务人群走出家门，共享社区建设成果。
四、服务介入
根据服务计划的设定，开展以下服务。
第一、与黄婆婆及其家人建立信任的服务关系。社工在介入个案服务前期，以定期走访的形式关注黄婆婆的生活情况及困难需求，在此过程中与之建立了较为信任的服务关系。社工在个案服务期间，第一次接触黄婆婆的女儿，其女儿对社工能提供的相关服务并不清晰，同时也有着戒备心理，难以确定社工提供的服务是否可靠。社工与黄婆婆女儿进行深入的交流及沟通，包括介绍社工的服务范畴、反馈黄婆婆的服务概况、辖区内的相关服务资源等，让黄婆婆女儿通透了解社工服务，信任社工服务。期间黄婆婆也在为社工与其家属建立良好关系过程中搭建沟通桥梁，以精准地落实帮扶黄婆婆的个案服务计划。
第二、社工通过与东区残疾人综合服务中心联动，将黄婆婆目前面临的生活困难及照顾压力告知该中心社工，让该中心社工在与黄婆婆儿子做相关康复训练过程中，将生活自理能力及家庭照顾能力的相关技能进行相对应的训练，有助于其共同承担黄婆婆的照顾责任。
第三、社工通过联动社区党委向东区社会事务局申请居家养老上门服务，为其对接家政员，协助其与家政员建立信任服务关系，签署服务条约等工作，让其享受每周五天，每天两小时为其提供的助餐、居家卫生清洁、个人卫生料理、陪诊、买药、煲食、情感支持、情绪支援等相关服务、社工定期上门给予探访慰问、义剪等一系列的居家养老上门服务，让黄婆婆在养伤期间得到了较好的照顾，病情得以早日康复。同时也减轻其家庭的照顾压力。
根据黄婆婆及其亲属反馈，家政员每天能定时前来其家中，以亲人般的态度用心、用意照顾黄婆婆，能够根据黄婆婆的需求，让其每天能够吃到新鲜的菜品、喝到健康的汤水，使其在饮食上得以营养均衡，更好地补充身体所需。家政员每天都能够为其家中打扫的干干净净，及时清理家中废弃物品以及处理家中的障碍物，让其家中弥漫着清新的空气，同时也改善其家庭的居家养老环境。家政员在完成助餐、清洁等工作后，每天协助黄婆婆在家中进行康复，陪同其谈心聊天，让其更好地康复。期间，家政员也定期向社工中心进行服务信息及服务对象生活及健康情况反馈，让社工中心清晰了解服务对象的状况及需求，及时给予相关服务及帮扶。
第四、由于辖区内医疗卫生组织相关医护人员配备有限等因素，家庭医生上门提供服务的频率难以满足服务对象所需。社工一方面通过联动辖区内的家庭医生给予其相关医疗卫生服务、康复护理照顾等，另一方面也定期组织助老义工队伍、家政员接受养老护理相关知识培训，从而更好的服务黄婆婆。
第五、黄婆婆每月在医疗费用负担方面开销较大，社工进一步与黄婆婆女儿普及中山市关于申请经济救助的相关政策及条件，协助黄婆婆申请红十字会等相关救助，在政策上落实经济帮扶，同时协助其定期向慈善总会捐助站申请相关生活所需物资、如成人纸尿裤等，减轻其家庭经济负担。
第六黄婆婆居住楼栋内的居民表示有意愿加装电梯以方便出行。黄婆婆家庭为低收入家庭，加装电梯有相关的政策优待，在社区等工作人员的协助下，顺利协商关于电梯加装事宜，电梯顺利安装并已经安全投入使用，极大的解决了黄婆婆的出行等一系列生活难题。
第七社工定期联动助老义工队伍上门探访慰问黄婆婆，给予其情感上的支持、情绪上的疏导、生活上的照顾。黄婆婆的生活、身体健康状况及困难需求也将由其家属、助老义工队、家政员等定期反馈，社工从而给予更及时而精准的帮扶。
五、结案
黄婆婆在接受社工介入个案服务后，其生活得到了较好的照顾，情绪开朗，康复状态较好，生活及身体健康状况稳定。目前其楼栋内电梯顺利安装并已经安全投入使用，出门困难的问题也逐步得以解决，黄婆婆表示对晚年美好生活有着更加强烈的憧憬。为此很感谢党和政府对其本人及家庭的关怀及照顾，减轻其家庭照顾压力的同时，也让其享受到更加优质的晚年生活。该个案基本目标已达成，达到个案结案条件，服务对象及其家属认可社工的服务，同意结束个案服务。于2019年1月结案，结案后以A档档案每月一次的频率跟进。
六、评估与反思
在本案例中，社会工作者从服务对象的各个需求出发，联动了社区、社会事务局等相关政府部门、助老义工队伍、医疗卫生等各方组织，建立起了一支较为完整的社会支持系统，帮助服务对象解决了部分经济困难（申请经济救助）、缓解了照顾压力（居家养老上门家政、义诊、义剪、心理慰藉等服务）、重树生活信心（楼栋加装电梯满足出行就医、购物、社交等需要），案例目标达成，达到结案条件而结案。
在服务过程中，社会工作者更加深刻认识到黄婆婆的案例并非特例。老年人的晚年生活面临各种各样的问题，包括健康问题、行动不便、经济困难、社会支持网络搭建不完善等。个人及家庭的力量终究有限，社工希望倡导为长者搭建更加完善的社会支持网络，让长者享受更优越的晚年生活。社会工作者从以下方面进行倡导。
（一）整合各类医疗组织力量，助推养老服务“医养结合”
社会工作者不断推动长者加强自身健康意识的学习和培养，鼓励长者积极参加健康保健知识讲座和健康知识平台阅览、参与社区及社工中心开展的健康服务。同时鼓励医疗组织、社会组织等参与支持“医养结合”服务，社工中心大力引导社会各界资源和医疗组织机构共同参与到医养服务体系的建设中来，为长者开展各类型的健康知识讲座、服务集市义诊、家庭医生上门等医疗健康服务。同时整合社会潜在资源投入到医养结合模式的创建中，吸纳更多的社会医疗组织参与到医养结合养老服务中，充当参与者和服务者角色，共同创建更合理优化的医养结合养老环境。
（二）撬动社会各方资源，争当困难长者微心愿圆梦使者
社会工作者通过不同的渠道为困难长者提供切实帮扶，一方面积极与各政府相关部门、各社区居委等沟通和反馈，落实长者政策帮扶措施。另一方面聚焦各方社会资源力量，包括各党组织和各社会组织。通过“微心愿”平台，以生活、经济等困难的高龄长者为重点，由党组织+社工中心发动社会各界帮助困难长者认领微心愿，为他们提供生活物资帮扶、上门家政、义剪、义诊等、节日慰问、定期结对探访等服务，争当困难长者的圆梦使者。
（三）加快推进长者食堂建设，满足养老服务不断升级需求
东区有将约17800多的长者，长者基数庞大，妥善解决养老问题中的吃饭难问题尤为重要。长者食堂、“爱心送餐”等服务兼顾了老年人的助餐需求，为老年人提供安全、方便的助餐服务，有助于全面提升长者居家养老的水平和质量。政府及相关部门需加大力度投入该民生工程，不断探索社区居家养老配餐试点，逐步形成符合当地实际、切合老年人需求、具有可操作性的社区配餐经验，并由此结合居家养老、社区养老等措施来破解养老难问题。
（四）聚焦民生工程，解决长者出行难问题
为更好推进旧楼加装电梯工作，有效破解加装电梯过程中长期存在的协调难、报建难、筹资难、维护难等各种难题，倡导在社区专门设立加建电梯服务站。通过购买服务引入社工，对电梯加装过程中遇到问题的居民楼成立个案小组，社工积极介入协调和沟通；另一方面，由电梯公司派出志愿者，为居民讲解技术、政策等方面的背景知识，让社区居民有更深入的了解与认知。以旧楼加装电梯为抓手，发挥党建引领作用，采取党委统筹、居民自治、社会参与的模式，搭建政府、企业、业主、社工多方共建的一站式平台，进而构建新型邻里关系，着力打造共建共治共享的社会治理格局，让更多难以出门的长者进一步触达社会，共享更多新时代下改革开放的新成果，助力他们享受更优质的晚年生活。
七、跟踪服务
2019年3月，东区已顺利启动长者“爱心送餐”服务，社工联动东区居家养老服务中心社工一同，协助黄婆婆申请“爱心送餐”服务，2019年4月正式接受该服务，每天午餐、晚餐皆有项目工作人员配送。“爱心送餐”服务不仅解决了黄婆婆的“吃饭难”的问题，提升老人的居家生活质量，还增强了老人家对社会的融入，让养老服务更贴心。黄婆婆表示很感谢东区党工委、办事处对他们的关怀与关注，让她足不出户就能吃到健康、营养、温暖的饭菜，给了她温暖和希望。