作者 | 邓克玲、叶锦枝
单位 | 云浮市惠健社会工作服务中心
2020年新春伊始，全国性爆发新冠肺炎疫情，受疫情影响，云浮市各村、居（社区）强化出入口管理，但社区中独居长者、残障人士等弱势群众在疫情防控中更需要给予支持和帮助。
于是惠健社工设立线上心理支持和援助服务热线给予社区弱势群众线上解困。2020年3月，惠健社会工作服务中心负责社区精神康复项目的邓社工在一次电访中，精神障碍患者家属陈姨诉说（案主母亲）的情况引起了她的注意。
一、个案背景
小云（案主化名），女，35岁，家族没有精神病史，已婚并育有一子一女。据小云母亲和其丈夫反映，小云因幼年时父亲离家出走曾留下了重大的心灵创伤，大约十年前，小云生完大女儿后出现产后抑郁症先兆，几年前一手带大她的爷爷过世导致其抑郁加重，有一段时间整天闷闷不乐、行为怪异、经常胡言论语。
家人以为她中邪了，曾迷信四处寻找民间所谓的神婆作法但情况依然得不到解决反而加重，后经邻里劝说将其送到精神医院治疗，被诊断为精神障碍分裂症，精神残疾等级为二级。确诊后小云在母亲的照顾下病情还算稳定，一直通过门诊取药进行居家服药治疗，未曾住院。
2019年9月前，小云与子女一直居住在云浮市云安区**镇的母亲家，与母亲和哥嫂的关系较亲密，后因女儿就读的学校不设有六年级，想继续求学必须到镇上离家近半小时车程的中心小学就读。
出于路途较远，孩子又不愿意住宿等多方面因素的考虑，2019年9月，小云与丈夫决定带两个孩子回到广西省梧州市老家与公公同住并定居。回到广西后，由于居住环境发生改变，日积月累的生活琐碎事以及未能按时按量服用药物治疗等问题，导致小云疾病逐渐加重。
小云母亲忧愁地向邓社工反映，最近她与小云和外孙女电话视频聊天时，了解到小云近日在广西老家经常和家人（公公和大伯）、邻居发生矛盾冲突，总说别人看不起她，向别人吐口水，还通过微信向亲人乱送发恐吓信息，也曾多次说出有人害她、想死等话语。
二、问题预估与分析
（一）生态系统分析图
（二）问题预估
社工介入个案后，运用心理与社会治疗模式，通过多次与小云、小云母亲、丈夫、姐姐等人员电访、面谈中，分析了解小云的问题主要体现在如下方面：
1、生理及心理致病性
幼年父亲的离家出走、产后抑郁、关系亲密的爷爷离世等事件所带来的创伤，诱发小云精神疾病。小云发病时症状包括：出现幻觉、毁物、有自杀倾向、情绪抑郁、失眠、拒绝社交、辱骂他人、吐口水等。
2、生活环境变迁
小云一家人回广西居住后，小云面对陌生的社会环境难以适应。例如：居住的条件变差，生活不便捷;邻里间不时投来的异样目光;处理家庭关系压力;新冠肺炎疫情期间，到医院领取精神药物困难，部分常用药物短缺等情况都会构成小云压力的来源。
3、家庭压力与矛盾
回广西居住后，由于疫情期间不能出门。女儿沉迷手机、与居住邻近大伯（丈夫亲哥哥）产生多次矛盾、经常和同住的公公因生活琐碎吵架并恶言相向，小云丈夫夹在妻子与亲人之间左右为难不知所措，却未能及时调解；2020年1月爆发疫情，小儿子因支气管肺炎住院，期间公公责怪小云对孩子照顾不力令两人关系再度恶化。
据小云丈夫表述，家庭发生的一系列矛盾事件令小云深受打击，精神压力一触即发，情绪极其不稳。开始自言自语、出现幻觉幻听、毁物、长期失眠、拒绝社交、辱骂他人、吐口水、扬言自杀等情况。
4、缺少正式和非正式社会支持
小云身处陌生环境，缺少正式和非正式社会支持，当遇到困难只能打电话与母亲诉苦。小云的丈夫是做装修工作，工作忙碌而不定时，自从回到广西定居后，照料家庭重任压在妻子的身上，虽然小云的丈夫知道妻子面临生活种种的困境难题，情绪压力也一直徘徊在爆发的边缘，却未能发挥丈夫应有的作用。
当妻子向其诉说生活苦闷时，未能及时调解并进行情绪疏导。另外，小云回到广西后，服药少了母亲的监督，用药量少、不定时等原因直接导致小云病情加重恶化。
三、服务处理过程描述
（一）目标和服务策略
1、危机干预，协助小云及其家人了解小云目前精神状况持续恶化将会面临的危机，引导小云及其家人分析和正视引发小云精神恶化的原因，寻找途径和方法共同努力解决目前困境，避免悲剧的发生;
2、运用理性情绪治疗方法，摸清小云所关心的各种问题，帮助小云认识到自己不适当的情绪和行为表现或症状是什么，产生这些症状的原因，采用认知和行为疗法，动摇小云的非理性思维，用理性的信念取代非理性的信念。
3、从家庭结构理论出发，小云的家庭结构呈现疏离与冲突的状态，特别是小云与同住的公公因生活琐碎吵架并恶言相向，直接导致小云与丈夫、孩子的家庭关系也呈现疏离;社工介入到小云家庭结构中，协助改变小云与公公、丈夫、女儿之间的疏离和僵化关系，增强整个家庭的紧密性，从而改善小云家庭结构，让小云感受到亲人带来的情感支持。
4、依据社区照顾理论，通过整合各种社会资源，多部门协作和不同专业人士的共同努力，提供“综合性”支持，以激发小云及其家庭成员的潜能，使得小云在熟悉的生活环境实现最大化的独立和自我控制能力，面对以后的人生路。
（二）介入过程
（1）接案第一阶段：建立专业关系，了解小云基本情况
因小云目前在广西居住,社工只能在电访中了解其具体情况。小云的病情极不稳定，精神时好时坏，对社工并非十分友好，所以社工选择从小云身边的亲人入手打好关系，侧面了解小云的情况。
社工向其丈夫了解小云用药情况时，其丈夫吱吱唔唔，称自己白天要到隔壁家帮忙做装修，没有太多的时间管理她吃药问题，但有交待她自己服用。社工提议可以尝试让在家上网课的女儿，肩负起了监督小云服用药物的责任，督促其恢复规律的用药时间，并定期通过微信视频，引导其丈夫和女儿重视小云的病情，通过陪伴减少小云的胡思乱想，予以其情感上的支持。
社工接案不久，小云与公公又因生活小事发生了争吵，小云丈夫夹在中间无法处理，打电话找社工求助。社工通过视频与小云沟通，疏导减轻其心理压力和情绪负担。
当聊到儿子那么小需要妈妈照顾，期间小云情绪一下子爆发出来，哭着诉说心里种种的压抑，社工通过线上网络一直默默地陪伴,运用倾听、同理心、鼓励、积极回应等技巧及时给予回应，慢慢地让小云情绪稳定下来。
小云非常感谢社工给予的关怀与支持，并向社工承诺为了孩子一定会每天按时服用药物，坚持做一些力所能及的家务，缓和家庭关系。
（2）接案第二阶段：提高案主能动力，协助其改善家庭关系
社工了解到导致小云病情恶化甚至产生自杀念头的主要原因是公公责怪其照顾孩子不当令其产生了无用和自厌感。社工一方面，通过多次的电访及线上视频交流，让小云慢慢能意识到孩子生病是由多种因素发生而非单一的，使其理解家人本质是为了孩子着想，一时冲动才说出来的气话。
并运用优势视觉，鼓励小云积极面对生活肩负起做妈妈的责任，做一个坚强的女性；另一方面积极与小云的丈夫和家公进行电访沟通，共同分析引发小云精神恶化的原因，以及事态持续恶化可能面临的后果，并向他们教授一些与精神障碍患者沟通的技巧，努力充当缓解小云家庭矛盾的桥梁；同时，促进了小云和丈夫、女儿的沟通，使女儿迅速成长，肩负起了部分家务和监督小云服用药物的责任，督促其恢复规律的用药时间。
后来，社工随访跟踪致电小云，被告知其正在和女儿、儿子购物。从与小云轻快的谈话及与子女的愉快互动中，社工判断小云心情非常好，暂时不会出现自杀等危险行为。
（3）接案第三阶段：情况急转直下，社工危机介入，降低风险
就在社工认为小云病情渐渐平稳恢复良好时，突然接到了小云的母亲来电，称小云近日打电话称要回来云浮住不想在广西居住了。社工询问原因得知，小云近期与其大伯发生了激烈争吵。原因是小云家以前建新房子的时候，丈夫曾向大伯家借钱，现因大伯家里需要装修，所以要求他们还钱。
而小云和丈夫因家庭条件暂时不能还钱，于是与大伯一家产生了金钱矛盾纠纷，导致小云再次受到刺激；与大嫂和大伯的不断矛盾，导致小云病情再次加重，病情反应甚至比之前更激烈。
据小云丈夫反映，小云将家里的衣服全部扔到水沟里，并在家里吐口水、自言自语，见人就骂，完全无法沟通。小云母亲十分担心小云情况，整天愁眉苦脸、以泪洗面，表达出希望让女儿回来云浮居住，由她负责照顾一段时间，看能否让情况改善。
社工为小云母亲进行情绪疏导后，小云母亲情绪有所缓和。关于其表达的希望接小云回娘家居住的问题，社工建议其应与儿子及媳妇，还有小云丈夫商量后再决定；后来据小云母亲反映儿子及媳妇还有小云丈夫都觉得可以让小云回云浮娘家居住试试。
小云回来云浮居住后，社工即时来到小云母亲家里了解情况，但并不能与小云进行直接沟通，因小云拒绝与社工交谈，并扬言谁进屋就杀了谁，情绪非常激动，邻居路过家门前，小云会用水泼人，并不停对邻居进行咒骂，就连母亲试图与其沟通都遭到拒绝。期间，社工观察到小云母亲腿部走路异常，询问得知是遭到小云推倒所致。
社工运用专业触角对小云目前的危险状态进行评估，预估危险等级达到三级以上，建议小云家属重视问题，并与其分析利弊及危险指数，建议他们考虑让小云入住精神医院进行治疗。
小云的家属对于社工的建议感到惊惶失措、逃避面对，认为对入住精神医院的手续和流程一无所知，又抱着侥幸心态觉得小云目前也许并不一定需要入院治疗。
为此，社工与小云家属到当地的派出所和医院了解了相关的政策和流程，最终在各领域的专业人员解说下，小云家属决定送小云入住精神医院进行治疗。
（4）接案第四阶段：整合资源，缓解困境
小云家属作出同意送小云入住精神医院进行治疗的决定后，社工协助小云家属向当地公安和医院了解相关政策，医院希望家属能将小云送到医院进行详细危险评估，社工鼓励小云母亲把目前小云情况反馈给医生听，小云母亲认为目前小云的状况让她主动到医院检查存在极大困难，提出希院医院能派医生到小云家进行实地评估，最后医院同意。
在医院派发的精防医生到小云家进行实地评估时，小云见到陌生面孔就用水泼之并进行咒骂和打砸东西，大家只能止步在屋外观察小云行为表现，最后通过精神科医生专业评估小云达到危险性3级符合入院治疗条件。
社工陪同小云母亲前往当地派出所了解办理相关流程时，小云妈妈考虑到小云之前一直都是在罗定市第三人民医院拿药，希望本次能将送往罗定市第三人民医院住院治疗，认为相比熟悉的环境，小云会比较好接受治疗。派出所给予反馈称因为涉及跨区送办，建议家属自行送往医院，再后补派出所开的证明就可以享受国家免费治疗政策。小云母亲表示想了解一下流程再做决定。
于是，社工协助小云母亲向罗定市第三人民医院了解了住院相关医疗救助政策，并顺利申请到免费在罗定市第三人民医院治疗名额。最后在小云家属的共同努力下，顺利把小云送往了罗定市第三人民医院进行了入院治疗。
在小云入住罗定市第三人民医院治疗期间，社工对小云的家属进行了长期的思想工作，消除他们对小云入院治疗的种种担忧和顾虑产生的负面情绪，并作后续的跟进服务。
（5）接案第五阶段：风雨过后彩虹现，回归家庭
2020年8月，小云母亲与社工通电话，告知社工小云经过治疗并通过了医院评估已经达到了出院的标准。社工表示非常开心。小云母亲感慨外孙女经历了母亲住院的事情后发生了很大的变化，以前机不离手的她不在沉迷于手机游戏当中，能够为家庭分担家务事，还时常向外婆表示，妈妈回来后再也不和她吵架刺激她的病情，以后一定要努力学习，肩负起照料母亲和年幼弟弟的责任。
孩子的成长变化，让小云母亲非常动容，为孩子经一事长一智而感到无比欣慰，并经过3个多月的治疗，小云小云也终于出院回家了。社工巡防过程观察到小云的精、气、神色各方面都相当好，目前小云身只需要吃药和定期复诊就可以控制病情。小云母亲表示她和小云和女婿都认为暂时先让小云在娘家住一段时间，由母亲照料生活日常，日后看情况再决定要不要回广西居住。非常感激社工对他们一家人的帮助。
四、服务评估
（一）过程评估
社会工作者社工介入个案服务以来，较好运用了尊重、同理心、鼓励、咨询、问题分析、积极反馈等服务手法与小云及其亲属建立了良好的专业关系。
在服务跟进的过程中及时缓解了小云临近崩溃的精神和情绪压力，更在开展服务时积极发挥了沟通桥梁的作用，有效促进了小云与家人的沟通，改善了他们呈现疏离和僵化的家庭结构，增强了整个家庭的紧密性，让小云感受到亲情带来的支持。
（二）结果评估
后期服务发展，社工运用专业触角针对小云的持续病况进行危险性级别评估，预估危险等级达到三级以上，危机介入，建议小云家属重视问题，并链接了医院和公安部门资源给予家属专业和指导性建议，最后促成小云成功入院治疗，获得了较好的康复治疗，阻断了悲剧的发生。
另外，协助小云家属成功申请了医疗救助政策免费住院治疗，一定程度上能够回应其家庭生活困难的需求。而在此过程中，更促进了小云和亲人齐心合力为了共同的目标前进，系紧了他们的亲情绑带。
五、社工反思
很多时候，小云受自身知识水平、认知、生活环境等因素局限，常常对自身所面对的困难和危机无从选择与应对，作为专业社会工作者，应该在坚持生命优先、尊重生命的前提下，为其提供支持和帮助。
同时，在服务过程中，社会工作者需要发挥支持者、使能者、资源筹措者等角色，指引和支持小云发现自身优势，努力尝试，并促使其积极改变，最终获得成长。